Casos Clínicos em Psicopatologia

Psicopatologia da Consciência

A obnubilação da consciência pode apresentar graus, desde o leve torpor até a vizinhança do coma. Em muitos casos, a obnubilação da consciência pode representar o primeiro grau da confusão mental ou pode constituir a fase inicial da instalação do coma.

Exemplo clínico:
Moura, com 50 anos de idade, de cor branca, casado, médico, natural do Estado do Rio Grande do Norte. Foi internado em virtude de ter tentado saltar do oitavo andar, onde se encontrava internado. Durante a primeira entrevista, o examinado manifesta-se ligeiramente intranqüilo e com dificuldade na compreensão das palavras do interrogatório clínico. A expressão fisionômica revela sonolência. Fala em voz baixa, e o pensamento expresso na linguagem é confuso e incoerente. Perguntado sobre o que estava sentindo, respondeu: "Sinto vontade de tomar cerveja até não me lembrar de nada". Parcialmente orientado no tempo e desorientado no espaço. Falso reconhecimento de pessoas. Dificuldade na percepção do mundo externo. Informou que percebia as coisas como se tudo estivesse envolto em nevoeiro. Fatigabilidade da atenção. Os processos mnêmicos estão perturbados, revelando o enfermo comprometimento na fixação e dificuldade na rememoração das lembranças. Mostra-se indiferente, apático, sem iniciativa e sem espontaneidade.

(Trecho extraído do Livro de Isaías Paim, "Curso de Psicopatologia", EPU, 1993).

Casos Clínicos diagnosticados de acordo com o DSM IV

Nada de Líquidos

Ann, 3 Ann, 32 anos, secretária de um médico em Dublin, na Irlanda, é encaminhada a uma clínica para tratamento de depressão. Ela confidencia que a razão para sua depressão é que, nos últimos 5 meses, vem tendo medo de urinar-se em público. ela, na verdade, jamais fez isto e, na segurança de seu lar, considera a ideia completamente absurda.

Quando Ann está fora de casa, o medo domina seus pensamentos e ela toma precauções para evitar que isso aconteça. Ela sempre usa absorventes higiênicos, jamais se afasta muito de casa, limita seu consumo de líquidos, parou de beber álcool e mudou sua mesa de trabalho para perto do banheiro. Durante as 2 semanas anteriores à consulta, ela foi incapaz de ir ao trabalho, devido à intensidade de seu medo.

Ann recorda vagamente que seu pai também tinha medo de urinar-se em público. Todos os dias, antes de sair para o trabalho, ele urinava várias vezes e evitava beber qualquer líquido. Sua irmã mais jovem foi tratada com sucesso em razão de um ritual de limpeza.

Ann teve tratamento psiquiátrico há dez anos atrás, quando temia ter contraído sífilis, embora não houvesse qualquer evidência clínica ou laboratorial de infecção. Até cinco meses atrás, ela jamais teve medo de urinar-se em público. Além desses temores específicos, ela sempre foi uma pessoa ansiosa e insegura, considerada por sua família como demasiadamente cautelosa e perfeccionista. Desde o ano passado, sente-se aflita acerca do retorno iminente do namorado para seu país de origem, após completar seus estudos de medicina na Irlanda. Ela divorciou-se há cinco anos, e atualmente vive com seu filho de 7 anos e com a mãe, que desaprova seu namorado. Ann tem sentido uma crescente pressão para terminar o relacionamento. Ela acredita que o início de suas dificuldades atuais coincidiu com o estresse em seu relacionamento com a mãe e com a ameaça da partida do namorado.

Durante a entrevista, Ann mostra-se visivelmente ansiosa. Ela comenta que se sente desanimada com seus problemas. Tem problemas para dormir e nenhuma energia durante o dia. Embora seu apetite esteja fraco, ela não perdeu peso.

Discussão sobre "Nada de Líquidos"

Ann restringiu acentuadamente suas atividades habituais em razão do medo de urinar involuntariamente em público. O medo de estar em situações das quais a fuga poderia ser difícil na eventualidade de desenvolver um sintoma embaraçoso ou incapacitante é chamado de Agorafobia. Geralmente, a Agorafobia é uma complicação do Transtorno do Pânico, no qual a pessoa evita certas situações que associa com o fato de haver tido um ataque de pânico. Muito mais raramente, não existe uma história de Transtorno de Pânico , e o medo diz respeito ao desenvolvimento de algum sintoma específico, tal como perda do controle urinário (como no caso de Ann, vomitar ou ter um problema cardíaco. Nesses casos, o diagnóstico é Agorafobia Sem História de Transtorno de Pânico (DSM IV, p. 385).

O leitor poderia perguntar por que a condição de Ann não é diagnosticada como Fobia Social, que consiste de um medo persistente de uma situação na qual o indivíduo é exposto a um possível escrutínio por outros e tem medo de poder fazer algo (por ex. urinar) que seja humilhante ou embaraçoso. Na Fobia Social, a pessoa tenta realizar uma atividade voluntária (por exemplo, falar, comer, escrever, urinar) e teme que a atividade normal seja prejudicada por sinais de ansiedade (por ex., ser incapaz de falar, engasgar-se enquanto come, tremer enquanto escreve, ser incapaz de urinar). Em comparação, na Agorafobia Sem História de Transtorno de Pânico, a pessoa teme desenvolver subitamente um sintoma não relacionado à atividade que tenta realizar (por ex., aflição cardíaca enquanto faz compras, micção involuntária quando está longe de casa, tontura enquanto atravessa a rua). Ann também está deprimida e apresenta vários sintomas da síndrome depressiva, incluindo fraco apetite, insônia e energia diminuída. Suspeitamos de um Episódio Depressivo Maior, mas uma vez que existem informações inadequadas para determinar se todos os critérios são satisfeitos, anotamos Transtorno Depressivo Sem Outra Especificação (DSM IV, p. 333).

Associação Livre

Método que consiste em exprimir indiscriminadamente todos os pensamentos que ocorrem ao espírito, quer a partir de um elemento dado (palavra, número, imagem de um sonho, qualquer representação), quer de forma espontânea.

trecho extraído do livro Vocabulário da Psicanálise de Laplanche e Pontalis, 2001.

ANNA O.

O médico Josef Breuer (1842-1925), que ganhou notoriedade com o estudo sobre a respiração e o funcionamento dos canais semicirculares do ouvido, ajudou o jovem Freud. O bem-sucedido e sofisticado Breuer aconselhava Freud, emprestava-lhe dinheiro e aparentemente o considerava como um irmão mais novo precoce. Para Freud, Breuer tinha a figura de um pai. Os dois muitas vezes discutiam a respeito dos pacientes de Breuer, inclusive da paciente de 21 anos, Anna O., cujo caso se tornou fundamental no desenvolvimento da psicanálise.

Inteligente e atraente, Anna O. apresentava sintomas profundos de histeria, incluindo paralisia, perda de memória, deteriorização mental, náuseas e distúrbios visuais e orais. Os primeiros sintomas apareceram quando ele cuidava do pai, que sempre a mimara e estava morrendo. Dizem que ela nutria por ele uma espécie de paixão (Ellenberger, 1972, p. 274).

Breuer começou o tratamento de Anna O. usando a hipnose. Ele pensava que, enquanto estivesse hipnotizada, ela se lembraria de experiências específicas que pudessem ter originado alguns dos sintomas. Ao falar sobe as experiências durante a hipnose, freqüentemente ele se sentia aliviada dos sintomas. Durante mais de um ano, Breuer atendia Anna O. diariamente. Ela relatava os incidentes perturbadores ocorridos durante o dia e, depois de falar, algumas vezes alegava sentir-se aliviada dos sintomas. Ela se referia as conversas como uma limpeza de chaminé ou o que chamou de cura da palavra. Conforme prosseguiam as sessões, Breuer percebia (assim ele disse a Freud) que os incidentes de que Anna O. se lembrava estavam relacionados com pensamentos ou eventos que ele repudiava. Revivendo as experiências perturbadoras durante a sessão de hipnose, os sintomas eram reduzidos ou eliminados.

A esposa de Breuer começou a ficar com ciúmes da relação emocional muito próxima criada entre os dois. A jovem Anna O. exibia o que se tornou conhecida como transferência positiva para Breuer. Em outras palavras, ela estava transferindo o amor que sentia pelo pai para o terapeuta. Essa *transferência fora incentivada pela semelhança física entre o pai e Breuer. Além disso, talvez Breuer também estivesse nutrindo uma ligação emocional com a paciente. Um historiador observou: "os seus dotes joviais, o charmoso ar de desamparo e até mesmo o seu nome (...) despertaram em Breuer os desejos edipianos adormecidos que ele sentia pela própria mãe" (Gay, 1988, p. 68). 

Breuer acabou sentindo-se ameaçado com a situação e disse a Anna O. que não podia mais tratar dela. Dali a poucas horas, Anna O.  foi acometida de dores histéricas comparáveis às de um parto. Breuer acabou com essa condição usando a hipnose. Assim, reza a lenda que ele teria viajado com a esposa para Veneza em uma espécie de segunda lua-de-mel, durante a qual ela teria engravidado.

Essa história se transformou em um mito perpetuado por diversas gerações de psicanalistas e historiadores. Ela ilustra mais um exemplo de dado histórico distorcido. Nesse caso, a história persistiu durante mais de 100 anos. Breuer e a esposa realmente viajaram para Veneza, mas a data de nascimento dos seus filhos revela que nenhum deles foi concebido naquela época (Ellenberger, 1972).

Análises posteriores dos registros históricos revelaram que Anna O. (cujo nome real era Bertha Pappenheim) não foi curada com os tratamentos catárticos de Breuer. Depois que ele deixou de vê-la, foi internada e passava horas diante da foto do pai, dizendo que ia visitar seu túmulo. Ela teve alucinações e convulsões, neuralgia facial e dificuldades recorrentes na fala e também se viciou em morfina; Breuer prescrevera a droga para aliviar a dor facial (Webster, 1995).

Breuer disse a Freud que Bertha enlouquecera; acreditava que ela sofreria até morrer. Não se sabe bem ao certo como Bertha Pappenheim superou os problemas emocionais, mas ela acabou se tornando assistente social e feminista, apoiando a educação feminina. Publicou vários contos, escreveu uma peça sobre os direitos da mulher e acabou sendo homenageada com a criação de um selo postal alemão (Shepherd,1993).

O relato de Breuer acerca do caso de Anna O. foi importante para o desenvolvimento da psicanálise por ter apresentado a Freud o método catártico, a chamada cura por meio da conversa, que mais tarde viria a figurar com destaque em seus trabalhos.

*Transferência: processo pelo qual um paciente responde ao terapeuta como se ele fosse uma pessoa importante (como pai ou mãe) em sua vida.

Invenção da Psicanálise

Ao que eu saiba, Freud nunca sita Antífon de Atenas, que no entanto bem poderia ser considerado o precursor da disciplina criada em Viena no início do século XX. Julgue-se: depois de recorrer a libelos de um gênero publicitário, Antífon abre perto da Ágora de Corinto uma espécie de consultório no qual recebe pacientes que submete a um tratamento baseado na palavra. Primeiro escuta privadamente, depois segue uma terapia verbal. O conteúdo dessa conversa visa o desaparecimento do sofrimento que levou o paciente ao domicílio do filósofo. Os detalhes desta medicação da alma pelo verbo estavam certamente consignados em seu livro A Arte de Escapar à Aflição, mas essa obra nunca foi reencontrada.

Trecho extraído do livro Contra-História da Filosofia - Michel Onfray, 2008; pag. 90